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Es gibt eine neue Klage gegen Obamacare – und es ist eine ernsthafte Bedrohung

Sag mir, ob du das schon mal gehört hast.

Ein Team konservativer Aktivisten hat im vergangenen Jahr eine Klage eingereicht, in der die Gerichte aufgefordert werden, mehrere wichtige Bestimmungen des Affordable Care Act zu streichen. Die rechtlichen Argumente der Kläger stehen im Widerspruch zu langjährigen Präzedenzfällen, aber der Fall wird einem sehr konservativen, von Republikanern ernannten Richter zugewiesen. Und dieser Richter hat bereits signalisiert, dass er wahrscheinlich zu Gunsten dieser Kläger entscheiden wird.

Kelley v. Becerra ist die vierte Runde von Rechtsstreitigkeiten, in denen wichtige Bestimmungen des Affordable Care Act angegriffen werden. Es wird versucht, mehrere Bestimmungen von Obamacare herauszunehmen, die regeln, welche Formen der Vorsorge – wie Geburtenkontrolle oder Impfungen oder Krebsvorsorgeuntersuchungen – von den Krankenversicherern abgedeckt werden müssen. Und es stützt sich in erster Linie auf die Art von rechtlichen Argumenten, die vor mehr als 80 Jahren vor den Bundesgerichten aus der Mode gekommen sind.

Aber es gibt eine Wendung. Obwohl das primäre rechtliche Argument in Kelley schwer mit den bestehenden Präzedenzfällen in Einklang zu bringen ist, haben fünf Mitglieder des Obersten Gerichtshofs kürzlich signalisiert, dass sie beabsichtigen, langjährige Rechtsgrundsätze zugunsten derselben von den Kelley-Klägern vorgeschlagenen Auslegung der Verfassung aufzugeben.

Der Fall, der bei einem Bundesgericht in Texas eingereicht wurde, wird von Richter Reed O’Connor verhandelt, einem ehemaligen republikanischen Mitarbeiter von Capitol Hill, der einst entschied, dass das Gesetz über erschwingliche Pflege in seiner Gesamtheit aufgehoben werden muss. (Dieser Fall ist jetzt vor dem Obersten Gerichtshof, und eine Mehrheit des Gerichtshofs schien wichtige Teile von O’Connors Argumenten zurückzuweisen, als der Fall im vergangenen November diskutiert wurde.)

Die Vorsorgebestimmungen des Affordable Care Act könnten also eine harte Fahrt bedeuten. Ihr unmittelbares Schicksal liegt in den Händen eines der parteiischsten Richter des Landes. Und eine Mehrheit der Richter hat kürzlich signalisiert, dass selbst faire Richter diese Bestimmungen von Obamacare mit äußerster Skepsis betrachten sollten.

Die Bestimmungen zur vorbeugenden Pflege des Affordable Care Act werden kurz erläutert

Mehrere Bestimmungen des Affordable Care Act verlangen, dass Gruppen- und Einzelgesundheitspläne verschiedene vorbeugende Behandlungen abdecken und ihnen keine „Kostenbeteiligungsanforderungen“ wie Copays auferlegen. Als der Kongress Obamacare schrieb, wurde jedoch nicht aufgeführt, welche Behandlungen abgedeckt werden müssen. Stattdessen delegierte sie diese Befugnis an drei verschiedene Regierungsstellen.

Ein Expertengremium, das als United States Preventive Services Task Force (PSTF) bekannt ist, hat beispielsweise die Befugnis, viele Gesundheitsdienste auf die Liste der Dienstleistungen zu setzen, die Versicherer abdecken müssen, ohne den Patienten Kosten aus eigener Tasche aufzuerlegen. Ein anderes Gremium, der Beratende Ausschuss für Immunisierungspraktiken (ACIP) der Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten, kann der Liste Impfstoffe hinzufügen. Und die Health Resources and Services Administration (HRSA), eine Bundesbehörde des Ministeriums für Gesundheit und menschliche Dienste, kann von den Versicherern verlangen, dass sie „Vorsorge und Vorsorgeuntersuchungen“ für Frauen und Kinder abdecken.

Der Kongress hatte einen sehr guten Grund, das Statut auf diese Weise zu schreiben. Wenn Obamacare bei der Ausarbeitung des Gesetzes im Jahr 2010 angegeben hätte, welche Krankenversicherer abdecken müssen, hätte der Kongress ein völlig neues Gesetz verabschieden müssen, um dieser Liste neue Elemente hinzuzufügen. Covid-19 gab es beispielsweise 2010 noch nicht einmal. Wenn der Kongress beschlossen hätte, aufzulisten, welche Impfstoffversicherer 2010 abdecken müssen, hätte er nicht wissen können, dass der Covid-19-Impfstoff auf dieser Liste steht. (Die Bundesregierung kauft Covid-19-Impfstoffe für den öffentlichen Gebrauch, aber sobald die erste Impfkampagne beendet ist, kann es für private Versicherer sinnvoll sein, die Kosten für die Impfung von Kindern oder Jugendlichen ab einem bestimmten Alter zu übernehmen.)

Die drei Bundesgremien und -agenturen haben rund 80 Punkte auf die Liste der Präventionsdienste gesetzt. Diese Liste enthält Dinge wie Blutuntersuchungen für Neugeborene, Sehuntersuchungen für Kinder, Verhütungsmittel, Pap-Abstriche und Untersuchungen auf Erkrankungen wie Depressionen, Hepatitis, HIV und einige Formen von Krebs.

Dennoch könnte die Theorie der Kläger in Kelley möglicherweise den Zugang der Patienten zu all diesen Gesundheitsdiensten gefährden – obwohl die vollständigen Auswirkungen dieser Klage etwas differenziert sind. Wenn sich die Theorie der Kläger durchsetzt, könnte es den Versicherern freigestellt sein, die Deckung von Vorsorgeleistungen zu verweigern oder zumindest Patienten, die diese Leistungen in Anspruch nehmen, neue Kosten aufzuerlegen.

Was sind die Argumente der Kelley-Kläger?

Die Kläger in Kelley sind eine Reihe religiöser Konservativer, und was Richter O’Connor als „Kläger auf dem freien Markt“ bezeichnet, die Krankenversicherungen erwerben möchten, die einige der Präventionsleistungen, die Versicherer derzeit erbringen müssen, nicht abdecken.

Einige dieser Kläger lehnen beispielsweise die Forderung ab, dass die Versicherer für die Präexpositionsprophylaxe („PrEP“) zahlen müssen, Medikamente, die die Übertragung von HIV sehr wirksam verhindern, weil diese Kläger der Ansicht sind, dass PrEP „fördert“[s] und erleichtern[s] homosexuelles Verhalten. “

Die Kläger erheben eine Reihe von Rechtsansprüchen gegen Obamacares Vorsorgebestimmungen, darunter zwei verfassungsrechtliche Argumente.

Das erste dieser Argumente besagt, dass der PSTF und der ACIP, die beiden Expertengremien, die befugt sind, Elemente in die Liste der Präventionsdienste aufzunehmen, nicht aus „Beamten der Vereinigten Staaten“ bestehen und daher keine Regulierungsbefugnis ausüben können.

Die Verfassung sieht vor, dass “Offiziere der Vereinigten Staaten” nur vom Präsidenten, den “Gerichten” oder den “Abteilungsleitern” ernannt werden dürfen. ACIP-Mitglieder – Mitglieder des Gremiums, das sich mit Impfungen befasst – werden vom Minister für Gesundheit und menschliche Dienste ernannt, der sich zweifellos als „Abteilungsleiter“ qualifiziert. Die Mitglieder des PSTF werden jedoch vom Direktor der Bundesagentur für Gesundheitsforschung und -qualität ernannt, und der Direktor dieser Agentur kann möglicherweise nicht als „Abteilungsleiter“ qualifiziert werden.

Dieses Argument darüber, ob die Mitglieder dieser beiden Gremien ordnungsgemäß ernannt wurden, könnte sich jedoch als Nebenschauplatz im Kelley-Rechtsstreit erweisen, da die Kläger ein anderes verfassungsrechtliches Argument vorbringen, das sich vor dem Obersten Gerichtshof sehr wahrscheinlich durchsetzen wird.

Nach geltendem Recht verfügt der Kongress über umfassende Befugnisse zur Übertragung von Regulierungsbefugnissen an Bundesbehörden. Wie der Gerichtshof in der Rechtssache Mistretta gegen die Vereinigten Staaten (1989) festgestellt hat, kann der Kongress den Agenturen gestatten, private Einrichtungen zu regulieren, solange sie „liegen“[s] durch Gesetzgebungsakt ein verständliches Prinzip niederlegen, zu dem die Person oder Stelle befugt ist [exercise the delegated authority] ist angewiesen, sich anzupassen. “

In Widerspruch zu Gundy gegen die Vereinigten Staaten (2019) schlug Justiz Neil Gorsuch jedoch vor, diese langjährige Regel durch einen vagen neuen Standard zu ersetzen, der den Obersten Gerichtshof effektiv befähigen würde, gegen jede von einer Bundesbehörde erlassene Verordnung ein Veto einzulegen. Und während Gorsuch diese Meinung abweichend schrieb, haben sich seitdem fünf Richter dem allgemeinen Rahmen angeschlossen, den Gorsuch in Gundy festgelegt hat.

Der in Gorsuchs Gundy-Stellungnahme festgelegte Rahmen ist kompliziert, und wichtige Teile dieser Stellungnahme sind so vage, dass es nicht möglich ist, ihre vollständigen Auswirkungen vorherzusagen. Das Herzstück von Gorsuchs Ansatz ist jedoch, dass die Befugnis des Kongresses, Regulierungsbehörden an Agenturen zu delegieren, strengen verfassungsrechtlichen Grenzen unterworfen sein sollte.

Ein Bundesgesetz, das es den Behörden erlaubt, zu regulieren, schrieb Gorsuch in Gundy, muss “hinreichend genau und präzise sein, damit der Kongress, die Gerichte und die Öffentlichkeit feststellen können, ob die Anweisungen des Kongresses befolgt wurden”.

Und das bringt uns zu der Entscheidung des Obersten Gerichtshofs in Little Sisters gegen Pennsylvania (2020). Little Sisters bezog eine Trump-Verwaltungsverordnung ein, die es Arbeitgebern mit religiösen oder moralischen Einwänden gegen die Geburtenkontrolle erlaubte, sich zu weigern, Verhütungsmittel in die Gesundheitspläne ihrer Mitarbeiter aufzunehmen. In seiner Mehrheitsmeinung, die diese Verordnung aus der Trump-Ära bestätigt, hat Justiz Clarence Thomas jedoch nachdrücklich darauf hingewiesen, dass die Bereitstellung von Obamacare für die Vorsorge von Frauen verfassungswidrig ist.

Diese Bestimmung, die es HRSA ermöglicht, „umfassende Richtlinien“ für die „Vorsorge und Vorsorgeuntersuchungen“ von Frauen durch Versicherer festzulegen, gibt HRSA laut Thomas „praktisch ungezügelten Ermessensspielraum“ – ein klares Zeichen dafür, dass Thomas und die vier anderen Richter, die sich Thomas ‘Meinung angeschlossen haben, glauben, dass diese Bestimmung im Rahmen von Gorsuch, der in Gundy festgelegt wurde, verfassungswidrig ist. (Thomas hat beschlossen, die Bestimmung nicht niederzuschlagen, weil “keine Partei eine verfassungsrechtliche Herausforderung an die Breite der hier beteiligten Delegation gestellt hat.”)

Die anderen Bestimmungen des Affordable Care Act zur vorbeugenden Pflege – die sich mit Impfungen, pädiatrischer Versorgung und anderen vorbeugenden Pflegediensten befassen – ähneln den Bestimmungen zur Gesundheitsversorgung von Frauen. Und so sind sie auch potenziell anfällig für den Ansatz, den Gorsuch in Gundy und Thomas in Little Sisters festgelegt haben.

Was passiert also, wenn die Kläger von Kelley gewinnen?

Kurzfristig ist es äußerst wahrscheinlich, dass O’Connor die angefochtenen Bestimmungen des Affordable Care Act niederschlägt. O’Connor hört eine ungewöhnlich große Anzahl von Fällen im Zusammenhang mit Obamacare, einschließlich des Falls, in dem er entschieden hat, dass das gesamte Gesetz aufgehoben werden muss, weil konservative Prozessparteien Obamacare häufig absichtlich vor dem Gericht von O’Connor anfechten, in der Hoffnung, dass dies der Fall sein wird ihm zugewiesen.

Da O’Connor jedoch so häufig Anordnungen zugunsten von Anti-Obamacare-Prozessparteien erteilt, enthüllen seine Ansichten manchmal die Grenzen der Befugnis der Justiz, den Zugang zur Gesundheitsversorgung zu verringern.

Im Jahr 2018 erließ O’Connor beispielsweise eine einstweilige Verfügung, mit der der Bundesregierung untersagt wurde, die Verpflichtung der Krankenversicherer zur Verhütung von Geburten durchzusetzen, zumindest in Bezug auf Personen, die „aus aufrichtigen religiösen Gründen Einwände gegen das Verhütungsmandat erheben“. Wie O’Connor in einer neueren Stellungnahme beklagte, hatte diese Anordnung jedoch nur geringe Auswirkungen, “weil derzeit nur wenige, wenn überhaupt, Versicherungsunternehmen empfängnisverhütungsfreie Policen anbieten”.

Obwohl O’Connor eine Anordnung erlassen hat, die es Versicherern ermöglicht, Personen, die aus religiösen Gründen gegen Geburtenkontrolle protestieren, empfängnisverhütungsfreie Richtlinien anzubieten, haben die Versicherer selbst beschlossen, dies nicht zu tun.

Ein wahrscheinlicher Grund für diese Entscheidung der Krankenversicherer ist ziemlich einfach. Die Kosten für die Empfängnisverhütung sind viel geringer als die Kosten für eine Schwangerschaft. Eines der Argumente der Obama-Regierung für die Verpflichtung der Versicherer, die Verhütungsversorgung zu übernehmen, ist, dass die Versicherer die Gewinnschwelle erreichen oder sogar Geld sparen würden, wenn sie ihren Kunden eine kostenlose Verhütungsversicherung anbieten.

Aus ähnlichen Gründen entscheiden sich viele Versicherer möglicherweise immer noch dafür, viele vorbeugende Behandlungen abzudecken, auch wenn sie dazu nicht mehr verpflichtet sind. Es kann beispielsweise für einen Versicherer billiger sein, für Impfstoffe zu bezahlen, als für die Behandlung der durch diesen Impfstoff verhinderten Krankheit.

Aber nicht alle vorbeugenden Behandlungen sind aus Sicht eines Versicherungsunternehmens, das ausschließlich von einem Gewinnmotiv getrieben wird, wahrscheinlich kostengünstig. Nach Angaben des National Cancer Institute beträgt das Durchschnittsalter, in dem bei einem Krebspatienten diese Krankheit diagnostiziert wird, beispielsweise 66 Jahre. Dies bedeutet, dass die Mehrheit der Krebspatienten über 65 Jahre alt ist und daher Anspruch auf Medicare hat.

Aus diesem Grund sind Krankenversicherer möglicherweise nicht bereit, ihren Patienten kostenlose Krebsvorsorgeuntersuchungen anzubieten, da die Kosten für die Bezahlung von Krebsbehandlungen wahrscheinlich von der Bundesregierung übernommen werden.

Mit anderen Worten, die größten Opfer des Kelley-Rechtsstreits könnten Patienten sein, die das Screening auf tödliche Krankheiten aufschieben, bis diese Patienten Anspruch auf kostenlose Versorgung im Rahmen von Medicare haben – und damit das Risiko eingehen, dass dies zum Zeitpunkt der Entdeckung der Krankheit der Fall sein könnte zu fortgeschritten, um es erfolgreich zu behandeln.

Angesichts der Meinung des Obersten Gerichtshofs zu Little Sisters besteht jedoch eine sehr gute Chance, dass dieses Schicksal Krebspatienten und andere Menschen erwartet, deren Leben durch Vorsorge gerettet werden könnte.

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